第38回日本総合病院精神医学会総会

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登録者情報／Registrant information

氏名／Name*

姓／Family name：	例）山田 e.g. Smith	名／First name：	例）太郎 e.g. John

氏名（ふりがな）／Name in kana*

*For non-Japanese: Please fill in your name in the alphabet again.

せい／Family name：	例）やまだ e.g. Smith	めい／First name：	例）たろう e.g. John

所属機関／Affiliation・Company*

機関名（大学、病院、研究施設等の名称）　例：東京大学、東京大学病院、国立精神・神経医療研究センター

会員番号／Membership number*

手続き中の方は「2222」、招待の方は「1111」、非会員の方は「9999」と半角数字で入力してください。

生年月日／Birthday*

年月日

住所情報／Address

郵便番号／Postal Code*

ハイフン「-」を含めて入力してください。例：123-4567

住所／City and Street address*

市区町村以降の住所を入力してください。例：千代田区一二三町1-2-3

TEL*

ハイフン「-」を含めて入力してください。

内線／Extension

例：1234

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