第54回日本医学教育学会大会

登録者情報

氏名*

姓：	例）医学	名：	例）太郎
※氏名が英字の方は、全角スペースを入力してください。 ※この欄には半角を使わないでください。

氏名（ふりがな）*

せい：	例）いがく	めい：	例）たろう
※氏名が英字の方は、全角スペースを入力してください。

氏名（ローマ字）*

Family：	例）Igaku	Middle：	例）A.	First：	例）Taro
※氏名にウムラウト・アクセント記号等が含まれる方は、HTML特殊⽂字タグ⼀覧を参照し、入力してください。

日本医学教育学会入会状況*

	会員番号（10ケタ）：
	ハイフンなし
※申請中の方は"9999999999"と入力し、会員番号が発行された段階で、修正登録をお願いいたします。 ※会員番号が分からない方は、学会事務局へお問い合わせください。　お急ぎの場合は"9999999999"を入力し登録を終え、会員番号が分かった段階で、修正登録をお願いいたします。

医療職の専門としてあてはまるのはどれですか？*

（主なものを１つ選択）

医師
看護師
歯科医師
薬剤師
検査技師
療法士
医療系学生
いずれにも該当しない

医療職でない場合には、「いずれにも該当しない」をお選びください。

教育職としての立場はどれですか？*

（主なものを１つ選択）

大学教員（臨床系）
大学教員（基礎・社会学などの非臨床系）
プログラム責任者
臨床指導者（資格問わず）
教員以外の教育補助職（教育担当事務やシステム管理など）
教育学研究者
大学院生
元教員
模擬患者
いずれにも該当しない

教育職でない場合には、「いずれにも該当しない」をお選びください。

医学生・研修医・専攻医の方はお答えください。

以下のどれに当てはまりますか？

専攻医
臨床研修医
医学生

今回が何回目の医学教育学会学術大会の参加でしょうか？*

１回目
２回目
３回目
４回目
５回以上

所属先・連絡先

所属先名称（日本語）*

例）群馬大学大学院医学系研究科医学教育センター

所属先名称（英語）*

例）Center for Medical Education Gunma University Graduate School of Medicine

郵便番号*

※半角で入力　例）371-8511

住所*

例）前橋市昭和町3丁目39番22号

電話番号*

- -

※半角で入力例）12-3456-7890

内線

FAX番号

- -

※半角で入力例）12-3456-7891

ID（メールアドレス）, パスワード
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パスワード*	※任意の半角英数字（4文字以上10文字以内）を入力してください。 ※確認のためもう一度、直接入力してください。

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